對(duì)于血液透析人群，動(dòng)靜脈瘺就是生命線，一個(gè)好的瘺可以減少一半以上治療中的痛苦。瘺的使用年限和血管質(zhì)量、血液成分、手術(shù)質(zhì)量、使用方法、保養(yǎng)方法相關(guān)，一個(gè)好的瘺可以用十幾年或更長(zhǎng)。在瘺的使用過(guò)程中，可能出現(xiàn)各種各樣的插曲，需要醫(yī)生去及時(shí)干預(yù)，恢復(fù)瘺的功能，這其中，血栓形成就是導(dǎo)致瘺失功的最重要方面。

一、內(nèi)瘺血栓形成的原因

1.自身血管條件差：常見(jiàn)于高齡、糖尿病、反復(fù)靜脈穿刺、高血壓等因素導(dǎo)致的血管硬化和破壞，或靜脈較細(xì)，直徑<2mm等。

2.手術(shù)操作原因：是早期內(nèi)瘺血栓的主要原因，手術(shù)操作致血管痙攣；血管內(nèi)膜損傷；吻合口太小；靜脈或吻合口扭轉(zhuǎn)；吻合口狹窄等。

3.局部壓迫：包扎過(guò)緊、佩戴腕部首飾、局部血腫壓迫、體位不當(dāng)致內(nèi)瘺受壓等。

4.內(nèi)瘺使用不當(dāng)：如過(guò)早使用，反復(fù)穿刺同一部位，造成靜脈壁損傷；透析后壓迫止血方法不當(dāng)、包扎過(guò)緊或壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

5.全身因素：低血壓；高凝狀態(tài)；腹瀉、脫水過(guò)多致低血容量。

二、內(nèi)瘺血栓形成的表現(xiàn)

內(nèi)瘺血栓形成較容易被患者本人發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部的震顫和雜音減弱或消失，透析時(shí)流量不足或無(wú)法透析，個(gè)別情況下患者可自覺(jué)血栓處疼痛。

聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱。

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺(jué)不到有力的震顫或震顫減弱。

三、內(nèi)瘺血栓形成的處理

1.手法按摩，對(duì)局部早期血栓形成也許有效，大部分情況無(wú)法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢。

2.藥物溶栓，首選局部穿刺尿激酶泵入溶栓，對(duì)部分病人有效，但如合并內(nèi)瘺狹窄等情況，溶栓后可短期內(nèi)再次血栓形成。

3.手術(shù)切開取栓：為目前臨床使用最為廣泛的方法，在取栓的同時(shí)可以進(jìn)行引流靜脈瘤的重建、狹窄位置的成形、過(guò)度迂曲血管的糾正等，術(shù)中可以結(jié)合DSA血管造影，以發(fā)現(xiàn)切口遠(yuǎn)隔部位或吻合口的狹窄病變，必要時(shí)可進(jìn)行球囊擴(kuò)張解除狹窄，為遠(yuǎn)期效果較好的方法。

4.內(nèi)瘺重建,避開病變部位，充分利用有限的血管資源，如血栓清除及血管探查后仍無(wú)法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，可使用此手術(shù)方法。

四、如何預(yù)防？

1.注意保暖，避免各種縮血管因素的刺激。

2.避免會(huì)壓迫內(nèi)瘺的動(dòng)作，避免術(shù)側(cè)腕部佩戴首飾，夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。

3.造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。

4.穿刺方法正確，壓迫止血力度適當(dāng)，每次透析結(jié)束后，紗布按壓力度要合適，以保證能觸摸血管震顫為宜，紗布卷壓迫止血時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，一般15~20分鐘，若穿刺處未見(jiàn)滲血，可解除壓迫；仍有少許滲血，應(yīng)減輕壓迫力度，繼續(xù)壓迫30~60分鐘，視滲血情況可繼續(xù)延長(zhǎng)。對(duì)于易發(fā)低血壓的患者，壓迫力度不宜過(guò)大，壓迫時(shí)間不能超過(guò)20分鐘。

5.注意安全，避開磕碰，防止別人緊握。

6.掌握自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，需要每日多次：看-內(nèi)瘺血管有無(wú)塌陷；聽(tīng)-用聽(tīng)診器聽(tīng)內(nèi)瘺處有無(wú)雜音；摸-內(nèi)瘺處有無(wú)震顫；感-感覺(jué)內(nèi)瘺血管有無(wú)比較明顯的疼痛感。

7.透析間期控制水分，透析時(shí)避免過(guò)度超濾發(fā)生低血壓，引起內(nèi)瘺閉塞。透析結(jié)束后，回家途中或家里出現(xiàn)出汗，頭暈等低血壓現(xiàn)象時(shí)，必須就地平臥，內(nèi)瘺側(cè)肢體平放，及時(shí)飲用糖水或鹽水，待血壓回升后檢查內(nèi)瘺震顫有無(wú)減弱。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的生命線，醫(yī)患均應(yīng)掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)和保養(yǎng)的方法，并積極主動(dòng)的保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這有利于延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質(zhì)量，需時(shí)刻謹(jǐn)記！

(血管外科 張歡)